Yeni Doğan Vakası ve Sosyal Güvenlik Kurumu geri ödeme sistemi

Dr. Savaş Yılmaz

Son dönemde yaşanan ve "Yeni Doğan Çetesi" olarak anılan trajik olay, bebeklerin ölümüyle toplumumuzu derinden sarstı. Bu olay, hükümetin sağlıkta dönüşüm ve sosyal güvenlik reformunun sağlık ayağının sağlam bir zemine oturmadığı algısını güçlendirdi. Sosyal güvenlik sistemi, Emeklilikte Yaşa Takılanlar (EYT) düzenlemesiyle büyük bir yara alırken, kayıt dışı istihdamın artması, prim tahsilatındaki yetersizlikler ve sık sık çıkarılan yapılandırma kanunlarıyla prim üretme kapasitesi de zayıflıyor.

Bu trajik olayda tüm oklar Sağlık Bakanlığı'na çevrilse de, asıl kritik görev Sosyal Güvenlik Kurumu'nda (SGK) bulunuyor. Suiistimalin ana motivasyonu haksız kazanç elde etmek ve kurumdan yersiz ödemeler almak; bu da SGK'nın geri ödeme sistemindeki zafiyetlerden kaynaklanıyor. SGK'nın mevcut geri ödeme sistemi, Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) aracılığıyla düzenlenen kısmen paketler temelde hizmetlere yapılan ödemeler üzerine kurulmuştur. Sistem, risk odaklı-önleyici bir denetim ve kaliteyi artırıcı bir yönetim yönü olmayan, eski bir anlayışla sahiptir. Her gün binlerce faturanın fiziki kontrol edilmesi gerekliliği, ancak sadece az bir kısmının örnekleme yöntemiyle kontrol edilebilmesi, büyük bir suiistimal alanını beraberinde getiriyor. Arz yönlü büyüme (özel hastanelerin hızla artması) ve talep yönlü büyüme (bireylerin sağlık hizmetine kolay erişimi), bu geri ödeme sistemiyle sağlık harcamalarında genişlemeye ve usulsüz taleplerin artmasına yol açıyor.

DRG Ödeme Sistemi’nin avantajları; Reform sürecinde planlanan ancak hayata geçirilemeyen Tanı İlişkili Gruplar (DRG) ödeme sistemi, SGK'nın geri ödeme süreçlerini, denetimi ve hastanelerle yapılan sözleşme yönetim süreçlerini iyileştirecek başarılı bir proje olarak uygulandı ancak uygulamaya geçirilmedi. DRG sistemi, risk odaklı ve standart dışı sonuçlar üreten hastanelerin ve kliniklerin denetlenmesini sağlayan, performans ve etkinlik odaklı bir geri ödeme ve önleme modeli sunmaktadır. DRG sisteminin SGK'nın mevcut ödeme sistemine üstünlüklerini sıralayalım;

- Veri toplama kapasitesi ve kalitesi: DRG, ayrıntılı ve kaliteli veri toplama imkânı sunarak daha sağlıklı analizler yapılmasını sağlar.

- Politika üretiminde kullanım gücü: DRG ile elde edilen veriler, hem SGK hem de hastaneler için etkin politika üretimine olanak tanır.

- Sözleşme yönetim kapasitesi: DRG, hastanelerle yapılan sözleşmelerin performans ve kalite odaklı yönetilmesini mümkün kılar.

- Uluslararası standartta veri: DRG, uluslararası standartlarda veri toplanmasına imkân vererek küresel karşılaştırmalara olanak tanır.

- Finansman ve maliyet yönetim gücü:  DRG ile finansman süreçleri daha etkin yönetilir, maliyet kontrolü sağlanır.

- Kalite ve verimlilik ölçüm gücü: DRG, sağlık hizmetlerinin kalite ve verimliliğinin ölçülmesine katkı sağlar.

- Klinik bazlı performans izleme imkânı: DRG, klinik bazlı performans takibine olanak tanır.

- Önleyici denetim gücü: DRG sistemi, riskleri önceden tespit ederek önleyici denetim yapma imkânı sunar.

- Risk odaklı izlemeye veri sağlama: DRG ile riskli durumlar daha erken tespit edilebilir.

- Performans göstergesi belirleme gücü: DRG, performans göstergelerinin belirlenmesinde etkin bir araçtır.

Şuan kamuoyuna yansıyan, yansımayan ve yaşanma potansiyeli yüksek suiistimaller düşünüldüğünde SGK'nın geri ödeme sisteminin acilen revize edilmesi gerekiyor. Riskleri görebilen ve yönetebilen bir denetim sistemi oluşturulmalı. Reform sürecinde planlanan ancak uygulanmayan DRG ödeme sistemi hayata geçirilerek geri ödeme sistemi güçlendirilmeli. Kapsamlı bir reform revizyonu planlanıyorsa da SGK'nın bütüncül bir anlayışla aşağıdaki eksenlerde güçlendirilmesi faydalı olacaktır;

- Gelir-gider yönetimi: SGK'nın gelir ve giderleri arasında sürdürülebilir bir denge sağlanmalı. Prim gelirlerinin güvence altına alınması için erken uyarı sistemleri kurulmalı ve sektör bazlı uzmanlaşma sağlanmalı.

- Fon yönetimi: SGK, Türkiye'nin en büyük emeklilik ve sağlık fonunu yönetiyor. Fon yönetimi konusunda daha etkin olmalı ve profesyonel aktif-pasif yönetim stratejileri benimsemeli.

- Performans, etkinlik ve denetim: Sağlık hizmet sunucularının performansını gözeten bir sistem oluşturulmalı. Geri ödeme sistemi, kontrol ve denetim mekanizmasına dönüştürülmeli, klinik bazlı performans izleme mümkün kılınmalı.

- Stratejik yönetim: Nüfusun yaşlanması, teknolojik gelişmeler ve artan sağlık harcamaları göz önünde bulundurularak, uzun vadeli stratejik planlamalar yapılmalı.

- Adaletli bir dağılım: Emeklilere ve diğer hak sahiplerine ödenen aylıkların ödenen primlerle ilişkisi güçlü ve yeterli seviyede olması sağlanmalı. Sosyal yardımların istihdam piyasasına olumsuz etkileri analiz edilmeli ve eşgüdüm içinde yönetilmeli.

- Vatandaş odaklı mevzuat: Hak ve yükümlülükler herkes tarafından anlaşılabilir olmalı. Mevzuat sadeleştirilmeli, süreçlerdeki belirsizlikler giderilmeli ve vatandaş odaklı bir yaklaşım benimsenmeli.

SGK'nın uygulamaları tüm vatandaşları ilgilendiriyor. Sosyal güvenlik sisteminin yönetimi, günü kurtarmayı değil, geleceği kurtarmayı hedeflemeli. Devletin, özel sektör, STK'lar ve üniversitelerle birlikte çalışarak, sosyal güvenlik ve istihdamı etkileyen temel konulara güncel çözümler üretmesi gerekiyor.