Genel Sağlık Sigortası’nda bilinmesi gerekenler

2006-2008 yılları arasında hayata geçirilen sosyal güvenlik reformu ile tüm sosyal sigorta kurumları (SSK, Bağ-Kur, Emekli Sandığı) tek çatı (SGK) altında toplanmış ve kamu sağlık sigortacılığının finansman ve sağlık hizmeti sunumu birbirinden ayrılarak Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) çatısı altında GSS (Genel Sağlık Sigortası) sistemi oluşturulmuştur.

GSS bütçesi SGK bütçesi içinde yer almaktadır.

Bu çerçevede, SGK kamu sağlık sigortacılığında geri ödeme kuruluşu olarak sağlık hizmetlerinin finansmanını sağlayacak şekilde konumlandırılmıştır.

GSS sistemi ile aşağıdaki hedeflere ulaşılması amaçlanmıştır.

- Tüm vatandaşların kapsama alınması,

- Finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin kapsamının arttırılması,

- Sistemin eşit, adil ve ulaşılabilir olması,

- Kaynakların etkin ve verimli kullanımının temini.

Yazımızda GSS sistemi ile ilgili merak edilen hususlara değinilecektir.

- Genel sağlık sigortası nedir?

GSS, kişilerin sağlıklarının korunması ve sağlık riskleri ile karşılaşmaları halinde ise oluşan harcamaların (muayene, tedavi, ilaç, tıbbi malzeme vd.) SGK tarafından ödenmesini sağlayan ve SGK sorumluluğu altında olan sigortayı ifade etmektedir. 

- Genel sağlık sigortası ne zaman yürürlüğe girdi?

Genel sağlık sigortası eski adıyla SSK, Bağ-Kur, Emekli Sandığı kapsamında çalışan veya emekli olanlar ile bunların bakmakla yükümlü oldukları kişiler (eş, çocuk, anne-baba) için 1/10/2008 tarihinden itibaren, hiçbir sosyal güvencesi olmayan kişiler içinse 1/1/2012 tarihinden itibaren yürürlüğe girmiştir.

Genel sağlık sigortası “zorunluluk esası” üzerine kurulmuştur. Bu nedenle, hiçbir sosyal güvencesi olmayan kişiler SGK'nın GSS kapsamında sağladığı sağlık yardımlarından yararlanmasalar veya yararlanmak istemeseler dahi genel sağlık sigortası kapsamında sigortalı olmak ve gelir durumuna göre de primleri Devlet veya kendileri tarafından ödenmesi gerekmektedir.

- Kimler genel sağlık sigortası kapsamındadır?

Kanunen zorunlu (SSK, Bağ-Kur, Emekli Sandığı) veya isteğe bağlı olarak sigortalı olanlar, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu veya bu kanundan önce yürürlükte bulunan sosyal güvenlik kanunlarına göre gelir veya aylık alan kişiler, vatansız olarak tanımlanan kişiler, aile içindeki geliri kişi başına düşen aylık tutarı asgari ücretin üçte birinden az olan vatandaşlar ile gelir tespiti yapılmaksızın genel sağlık sigortalılığı ya da bakmakla yükümlü olduğu kişi bulunmayan Türk vatandaşlarından 18 yaşını doldurmamış çocuklar, işsizlik ödeneğinden ve kısa çalışma ödeneğinden yararlandırılan kişiler, ülkemizde kesintisiz bir yıldır ikamet etmekte olan yabancı ülke vatandaşlarından talepte bulunan kişiler, talepte bulunan yabancı uyruklu öğrenciler, stajyer avukatlar, haklarında koruyucu tedbir kararı verilen kişiler, askerlik hizmetlerini er ve erbaş olarak yapmakta olanlar, yedek subay öğrencileri ve adayları, askeri öğrenci adayları ile Jandarma ve Sahil Güvenlik Akademisi öğrenci adayları  ve herhangi bir sosyal güvencesi olmayan ve ülkemizde ikamet eden tüm vatandaşlar genel sağlık sigortalısı olarak sağlık hizmetlerinden faydalanabilmektedir.

- GSS’den yararlanmak için hangi şartlar aranıyor?

Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihten önceki son bir yıl içinde toplam 30 gün genel sağlık sigortası prim ödeme gün sayısının olması gerekmektedir. Ancak, Bağ-Kur’lular ile prim ödeme yükümlüsü kendisi olan diğer kişilerin 60 günden fazla prim ve prime ilişkin her türlü borcunun da bulunmaması gerekmektedir. 

- Emeklilerin GSS’den yararlanmak için herhangi bir işlem yapmaları gerekir mi?

SSK, Bağ-Kur ve Emekli Sandığı kapsamında sigortalı olarak çalışanların ve bunların emeklilerinin genel sağlık sigortasından yararlanması için SGK nezdinde herhangi bir işlem (sağlık aktivasyon işlemi vd.) yapmalarına gerek bulunmamaktadır.

Kimler genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi sayılmaktadır?

Sigortalı sayılmayan veya isteğe bağlı sigortalı olmayan, kendi sigortalılığı nedeniyle gelir veya aylık bağlanmamış olan;

- Eşi,

- 18 yaşını, lise ve dengi öğrenim görmesi halinde veya 3308 sayılı Meslekî Eğitim Kanunu’nda belirtilen aday çıraklık ve çıraklık eğitimi ile işletmelerde meslekî eğitim görmesi hâlinde 20 yaşını, yüksek öğrenim görmesi halinde 25 yaşını doldurmamış ve evli olmayan çocuklar ile yaşına bakılmaksızın çalışma gücünü en az % 60 oranında yitirdiği kurum sağlık kurulu tarafından tespit edilen evli olmayan çocuklar,

- Her türlü kazanç ve irattan elde ettiği gelirler toplamı yürürlükte bulunan asgari ücretin net tutarından daha az olan ve diğer çocuklarından sağlık yardımı almayan ana ve baba,

genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi olarak kabul edilmekte ve ayrıca GSS primi ödemelerine gerek olmadan GSS’den yararlanabilmektedirler.

- Herhangi bir sosyal güvencesi olmayanların ne yapması gerekiyor?

1/1/2012 tarihinden itibaren yürürlüğe giren uygulama kapsamında herhangi bir sosyal güvencesi olmayanlar kişiler SGK tarafından re’sen genel sağlık sigortalısı olarak tescil edilmektedir. Dolayısıyla, bu kapsama giren kişilerin bir ay içinde gelir testi yapılması için ikametlerinin bulunduğu yerdeki sosyal yardımlaşma ve dayanışma vakıflarına (SYDV) başvurmaları gerekmektedir.

- GSS kapsamında ödenecek olan primler nasıl hesaplanıyor?

Genel sağlık sigortası kapsamında tescil edilenlerin gelir testi yaptırmaları durumunda, ödeyecekleri prim miktarı, kişinin gelir durumuna göre belirlenmektedir.  Gelir testi sonucu, aile içinde kişi başına düşen gelir tutarının asgari ücretin üçte birinden az olması durumunda bu kişiler, primleri devlet tarafından karşılanmak suretiyle, asgari ücretin üçte birinden fazla olması durumunda ise, ilgili kişilerin kendileri tarafından brüt asgari ücretin %3’ü tutarında (2024 yılı için aylık 600,08 TL) prim ödemeleri gerekmektedir.

- Özel sağlık sigortası olanların genel sağlık sigortasına prim ödemeleri gerekir mi?

1/1/2012 tarihinden itibaren genel sağlık sigortası Kanun gereği “zorunlu” olarak uygulandığından, Türkiye’de ikamet eden ve herhangi bir sosyal güvencesi olmayan kişilerin, özel sağlık sigortaları olsa dahi genel sağlık sigortalısı olmak zorundadırlar.

- Emeklilik için prim gününü tamamlamış, ancak çalışmadan yaşını bekleyenler GSS’den nasıl yararlanabilir?

 Söz konusu kişiler de zorunlu olarak genel sağlık sigortası kapsamına alınmış olup, bu kimselerin eş, anne veya babaları ya da çocukları üzerinden bakmakla yükümlü olunan kişi olarak kanunda aranan kriterlere göre sağlıktan yararlanma hakkı bulunması halinde bu kapsamda sağlık hizmetlerinden yararlanabileceklerdir.

Böyle bir imkanlarının bulunmaması halinde ise, gelir testi yaptırmaları ve gelir testi sonucunda aile içinde kişi başına düşen gelir tutarlarının asgari ücretin üçte birinden az olması durumunda primleri devlet tarafından karşılanmak suretiyle, kişi başı gelir tutarlarının asgari ücretin üçte birinden fazla olması durumunda ise, ilgili kişilerin brüt asgari ücretin %3’ü tutarında (2024 yılı için aylık 600,08 TL) prim ödeyerek emekli olacakları tarihe kadar sağlık hizmetlerinden yararlanabileceklerdir.

- Kısmi süreli ve çağrı üzerine çalışanların GSS ile ilgili ne gibi yükümlülükleri var?

Başkası üzerinden bakmakla yükümlü olunan kişi olarak sağlık hizmetlerinden yararlanma imkânı olmayıp; 4857 sayılı İş Kanunu’na göre kısmi süreli veya çağrı üzerine çalışanlar ile ay içerisinde günün bazı saatlerinde çalışıp, çalıştığı saat karşılığında ücret alanlardan ay içerisinde sekiz gün ve daha az çalışanların eksik günlerine ait genel sağlık sigortası primlerinin otuz güne tamamlamaları zorunludur.